David Debrott Sánchez, Economista chileno. Se ha desempeñado por veinte años en el sector de salud pública, tanto en la Superintendencia de Salud (jefatura de Estudios y Desarrollo) como en el Ministerio de Salud (jefatura del área de Economía de la Salud y de Finanzas de Atención Primaria). También ha sido consultor de OPS Oficina Regional en regulación de sistemas de salud. En 2014 integró la Comisión Asesora Presidencial de Reforma del Sistema Privado de Salud.
Ricardo Fábrega Lacoa, Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. Máster en Gestión Pública (U. Complutense de Madrid) y en Administración en Salud (U. de Chile). Ex Subsecretario de Redes Asistenciales.
No es correcto asumir, como algunos hacen circular hoy en el debate, que todos los seguros realizan una mutualización completa de los riesgos. En el ámbito de los seguros de salud, existen diferentes métodos de tarificación que determinan el grado de solidaridad involucrado. Podemos identificar dos grandes grupos de tipos de tarificación: aquellos en que las primas siguen el principio de equivalencia en riesgos y otro donde las primas se rigen por el principio de solidaridad de la seguridad social.
En un mercado de seguros individuales de salud como el de las Isapre, las aseguradoras cobran primas individuales lo suficientemente altas como para cubrir los costos esperados de cada contrato, los gastos de administración y las utilidades, esto es, de acuerdo con el principio de equivalencia de riesgos. En este caso la mutualización es residual, es decir, los remanentes que quedan posterior a tales ajustes y que se destinan a prorratear coberturas financieras son poco significativos.
Naturalmente, esta estrategia ha llevado que la mayoría de las personas con alto riesgo, en algún momento, no puedan seguir pagando (y migren a FONASA) o lo hagan con un gran impacto en sus ingresos (en promedio, un 11%, que puede llegar al 20% o más en ciertos grupos de edad). De esta manera, las Isapre han cobrado primas más elevadas a niños pequeños, mujeres en edad fértil, adultos mayores y personas con enfermedades crónicas o preexistentes, incentivando directa o indirectamente su traslado hacia el sistema de aseguramiento público. Dicho sea de paso, en términos económicos, esto ha significado el otorgamiento de un “histórico” subsidio implícito hacia las Isapre (cotización obligatoria) que ha contribuido al desarrollo de la industria, con el uso del financiamiento de la seguridad social que las personas portan al afiliarse a una Isapre.
La aplicación de diversas tablas de factores ha sido y sigue siendo una de las herramientas que ha permitido que esto suceda. Estos cobros también aumentan anualmente, lo que permite el constante traspaso de la inflación de costos provocada por los pagos “fee for service” de los prestadores privados de salud. Se ha intentado regular estas alzas de alguna manera, mediante la fijación de límites máximos para los precios base y la incorporación de los precios de la Modalidad de Libre Elección (MLE) de Fonasa en la medición del Índice de Costos de Salud (ICSA), los que ahora, a conveniencia fueron eliminados de la fórmula para posibilitar una mayor alza, incorporándolo en la Ley de Reajuste del sector público. No obstante, esto no ha impedido el proceso de diferenciación y alza de los precios de las primas. De hecho, la diferencia en las primas cobradas entre la población joven y la población de mayor edad supera las tres veces, y las primas para mujeres en edad fértil son más del doble que las de los hombres. Además, los copagos, que en promedio ya son altos (representando un 35% del costo total de las prestaciones), son aún más elevados para los adultos mayores y para las mujeres a cualquier edad, y eso sin considerar los medicamentos de farmacias.
Estos criterios de igualación entre prima y riesgos, reflejados en los costos esperados, con obtención de utilidades, han fomentado la proliferación de diferentes contratos y han resultado en la existencia de más de 55.000 planes con diversas modalidades de acceso y cobertura financiera, así como una gran variedad de precios de planes. Estos planes, aumentan anualmente, producto de que los precios de venta de nuevos planes son libres y no están sujetos a regulación alguna y, por lo tanto, operan como otra forma de ajuste.
En este contexto, el verdadero problema de selección de riesgos del sistema de salud segmentado se resuelve a costa de Fonasa, que brinda cobertura solidaria a más del 82% de la población y se hace cargo de las personas que son excluidas del sistema de Isapre, generalmente cuando necesitan una atención médica más intensiva.
La forma en que se cobran las primas de seguridad social es diferente de la tarificación basada en la equivalencia de riesgos. Aquí se aplica el principio de seguridad social basado en la mancomunación solidaria en la tarificación, donde la solidaridad es automática ya que no hay relación alguna entre el monto de lo cobrado (el 7% de la renta imponible) y los gastos esperados en salud de cada persona. Todos aportan bajo una regla igualitaria y reciben desde el fondo aquellos que sufren eventos de salud. Esto implica una redistribución significativa de recursos entre personas de distintas edades, sexo y estados de salud, fluyendo naturalmente desde aquellos que tienen menor riesgo hacia los que están en peor condición, es decir, desde los sanos a los enfermos, desde los más jóvenes hacia los más viejos y desde los hombres a las mujeres.
A la luz de lo anterior, cuando se argumenta la aplicación de criterios que están fuera de los ámbitos de los fallos de la Corte Suprema con respecto a la tabla de factores, como el de la mutualización, subyace falazmente el argumento de que la industria estaría haciendo solidaridad plena en la mancomunación. En realidad, la forma de cobrar la prima en el mundo ISAPRE no ha ocurrido bajo el principio de la solidaridad, inherente a la seguridad social, ya que se ajusta a cada plan individual y evaluación de riesgo esperado, si queda excedente, estas se transforman en ganancia para las compañías, es por ello por lo que se corrobora la solidaridad como un resultado residual y marginal. Además, históricamente las ISAPRES no han internalizado todos sus costos, ya que expulsan a las personas por motivos de enfermedad y/o edad y sexo, y esto es algo en lo que Fonasa si se hace cargo.
En resumen, la noción de mutualización es un argumento falaz que tiene por objeto vulnerar el fallo de la corte suprema. Además, si la idea fuese calcular los costos y beneficios sociales del funcionamiento de la industria, habría que considerar los costos externalizados que hemos descrito y la verdadera magnitud bastante reducida de la mutualización concreta que ha hecho el sistema Isapre. Con estos antecedentes a la vista, un análisis que vaya más allá de las decisiones judiciales y que incluya criterios económicos y sociales que reflejen el comportamiento real de esta industria, llegaría a concluir que es muy probable que estas empresas aún tengan deudas pendientes con la sociedad.
El importante ser claros en torno al intento de “mutualizar” la deuda de las Isapres con sus afiliados: se trata de una construcción que no deja de ser creativa, pero que desde el punto de vista del análisis económico aplicado a esta peculiar realidad de las Isapres y desde el punto de vista judicial, no tienen ningún asidero y si el Congreso cae en esa trampa, se estarán creando las bases para un conflicto de proporciones entre el poder ejecutivo y legislativo, respecto del poder judicial. Adicionalmente, es necesario dejar establecido que cualquier intento de bajar la deuda respecto a lo determinado por la justicia, y muy bien calculado por la Superintendencia, sería expropiatorio. Es decir tendrá costo fiscal, y por tanto no es iniciativa del parlamento. Intentar hacerlo, no solo será nulo, sino que el único efecto será aumentar la judicializacion y exponer las debilidades de nuestras instituciones.
Esta columna, Isapres: La falacia de la «mutualización» fue publicada inicialmente por Ciper Chile el 29 de enero del 2024.
